Ästhetische Operationen und ästhetische Behandlungen sind nur dann als Heilbehandlung umsatzsteuerfrei, wenn sie dazu dienen, Personen zu behandeln oder zu heilen, bei denen aufgrund einer Krankheit, Verletzung oder eines angeborenen körperlichen Mangels ein Eingriff ästhetischer Natur erforderlich ist.

Zum Schutz des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient ist es bei Überprüfung der Umsatzsteuerfreiheit von Heilbehandlungsleistungen erforderlich, dass für die richterliche Überzeugungsbildung gebotene Regelbeweismaß auf eine „größtmögliche Wahrscheinlichkeit“ zu verringern. Zugleich hat der Betroffene in einem gesteigerten Maß seinen Mitwirkungspflichten nachzukommen. Dies erfordert (in anonymisierter Form) detaillierte Angaben zu der mit dem jeweiligen Behandlungsfall verfolgten therapeutischen oder prophylaktischen Zielsetzung.

Der Bundesfinanzhof hat inzwischen seine Rechtsauffassung zur umsatzsteuerlichen Behandlung ästhetischer Behandlungsleistungen gefestigt und die Feststellungslast des Betroffenen konkretisiert. Der BFH stellt insbesondere klar, dass, soweit keine tatsächliche Vermutung für eine medizinisch indizierte Heilbehandlung besteht, das Vorliegen einer Heilbehandlung für jeden einzelnen Patienten, durch von medizinischem Fachpersonal zu treffende Feststellungen, zu dokumentieren und nachzuweisen ist. Die sachlichen Voraussetzungen sind durch eine qualifizierte ärztliche Bescheinigung nachzuweisen, die Angaben insbesondere dazu enthalten soll,

• auf welcher tatsächlichen Grundlage die fachliche Beurteilung erfolgt ist, 
• welche Methode der Tatsachenerhebung angewandt wurde, 
• wie die fachlich-medizinische Beurteilung des Krankheitsbildes (Diagnose) lautet,
• welchen Schweregrad die Erkrankung aufweist und welche (entstellenden oder psychischen) Folgen sich aus ihr ergeben. 

Die Feststellung einer entstellenden Wirkung oder einer psychischen Erkrankung hat dabei typischerweise nicht durch einen Chirurgen, sondern durch einen dafür zuständigen Facharzt zu erfolgen. Eingriffe ästhetischer Natur sind auch dann umsatzsteuerfrei, wenn die medizinische Maßnahme dazu dient, die negativen Folgen einer im sachlichen Zusammenhang stehenden vorherigen medizinisch indizierten Behandlung zu beseitigen, z. B. eine Zahnaufhellungsbehandlung, welche ausschließlich eine optische Veränderung des Zahns zur Folge hat, im Anschluss an eine Wurzelkanalbehandlung, die eine Verdunklung des Zahns zur Folge hatte.